Desigualdad en salud y en los recursos para la salud en México

Abstract

Este trabajo presenta un análisis de la evidencia disponible sobre la desigualdad de la salud y los recursos públicos y privados disponibles a los hogares para acceder a la salud. A pesar de que la desigualdad de la salud ha sido un tema prioritario en años recientes en la agenda académica y de las políticas públicas en México, como internacionalmente, persisten limitaciones importantes en la información disponible para responder aún la pregunta comparativa más básica: ¿Es México un país de alta, media o baja desigualdad en salud y recursos para la salud? Encontramos niveles de desigualdad relativamente altos en indicadores de salud objetivos, considerados a partir de observaciones a nivel individual. Por otro lado, encontramos que la distribución del gasto público en salud en su conjunto es ligeramente regresiva en términos absolutos (los hogares ricos obtienen más recursos que los pobres), aunque altamente progresiva en términos relativos (los hogares pobres obtienen mayores recursos como proporción de su ingreso original). Se verifica un contraste profundo (y creciente) entre el gasto ejercido a favor de la población no asegurada, que es altamente progresivo y pro rural y el gasto en beneficio de la población asegurada, que es regresivo y pro urbano. La equidad del gasto público en salud en su conjunto aumentó en forma importante entre 1996 y 2002: la participación del quintil más pobre pasó del 8 al 15 por ciento. Dado el grado de desigualdad en la distribución del ingreso original, el gasto público tiene un impacto redistributivo notable: reduce casi a la mitad la desigualdad original de los recursos ejercidos por los hogares en salud. A pesar de estos logros, se identifican cuatro retos fundamentales para las políticas públicas. Primero, en términos comparativos, México presentaba hacia finales de la década pasada el segundo impacto redistributivo más bajo del gasto público en salud entre ocho países de la región, en parte por las limitaciones en la equidad pero, principalmente, por el bajo esfuerzo presupuestal. Segundo, un análisis preliminar de desigualdades en la calidad y el costo de los servicios públicos utilizados por los hogares sugiere que las estimaciones de incidencia reportadas subestiman (sobreestiman) el grado de regresividad (progresividad) de los beneficios reales obtenidos del gasto público en salud. Tercero, persiste una brecha amplia entre la distribución de las necesidades objetivas de salud y los recursos para la salud disponibles a los hogares, aun después del gasto público. Finalmente, el impacto redistributivo del gasto público en bienes y servicios de salud depende del acceso de los hogares a otros insumos, complementarios con éstos en la producción de la salud (nutrición, educación, acceso a agua potable y servicios sanitarios, calidad de la vivienda), que también presentan altos niveles de desigualdad en México. Para garantizar un impacto efectivo en las brechas de salud de los pobres, los avances necesarios en términos de esfuerzo presupuestal y equidad en la provisión de servicios de salud pública, deberán acompañarse por políticas que aseguren la eficiencia de estos servicios y una concepción amplia e implementación coordinada de la política pública en salud como un esfuerzo multi-sectorial.

The paper presents an analysis of the evidence available on inequalities in health and public and private health care resources in Mexico. Though health inequality has received much attention in recent years in both the academic and public policy agendas in Mexico, as internationally, there remain important limitations in the information available to answer even the most basic comparative question: Is Mexico a country with high, medium or low inequality in health and health resources? We find relatively high levels of inequality in objective health measures, considered on the basis of individual observations. On the other hand, we find that the distribution of public spending on health as a whole is mildly regressive in absolute terms (richer households obtain more resources than poorer ones), but highly progressive in relative terms (poorer households obtain more resources as a proportion of their original income). A deep (and growing) contrast is observed between health spending on the uninsured, which is progressive and pro-rural, and on the insured, which is regressive and pro-urban. The equity of public health spending overall shows an important increasing trend between 1996 and 2002, with an increase in the share of resources benefiting the poorest quintile from 8% to 15%. Given the degree of inequality in the distribution of original income, the redistributive impact of public spending is impressive: it reduces the original inequality in health spending almost by a half. Despite these achievements, we identify four basic challenges for public policy. First, in comparative terms, at the end of the last decade Mexico presented the second worse redistributive impact of public health spending among eight countries in the region, due in part to limits in equity but mainly to a low budgetary effort. Secondly, a preliminary analysis of inequalities in the quality and costs of public services used by households suggests that the reported incidence results underestimate (overestimate) the degree of regressivity (progressivity) of the actual benefits obtained from public health spending. Third, a wide gap remains between the distribution of objective health needs and the health resources available to households, even after public spending. Finally, the redistributive impact of public spending on health goods and services (as these are traditionally classified), depends on the access of households to other inputs, complementary to these in the production of health (nutrition, education, access to clean drinking water and sanitary services, housing quality), which also present high levels of inequality in Mexico. To ensure an effective impact of public health spending on the health gaps of the poor, the necessary progress in budgetary effort and equity in the provision of public health services will have to be accompanied by policies to achieve efficiency in these services and a broad conception and coordinated implementation of public health policy as a multi-sectoral effort.